نقرس چیست Gout
نقرس
نقرس نوعی آرتریت التهابی است که با حمله های دنبال هم درد در مفصل نمایان شده و در اثر رسوب کریستال های سوزنی شکل نمک مونوسدیم اسید اوریک ایجاد می شود. درد معمولا به سرعت شروع شده و در کمتر از دوازده ساعت به حداکثر اوج خود می رسد. در نیمی از موارد بیماری Gout ، مفصل در پایه انگشت شست پا تحت تأثیر قرار می گیرد (پوداگرا). ممکن است نقرس منجر به توفی یا سنگ کلیه شود.
بیماری نقرس به دلیل افزایش مداوم سطح اسید اوریک در خون بروز می کند. این وضعیت به دلیل ترکیبی از رژیم غذایی، بیماری های دیگر، عوامل ژنتیکی رخ می دهد. در سطوح بالا، اسید اوریک کریستالیزه شده و رسوب کریستال ها در مفاصل، تاندون ها، بافت های اطراف باعث حمله نقرس می شود. نقرس در افرادی که به طور مرتب آبجو، نوشیدنی های شیرین، جگر، صدف، ماهی کولی می خورند یا اضافه وزن دارند، شایع تر است. وجود کریستال ها در مایع مفصلی یا در رسوبی در خارج از مفصل نشان دهنده نقرس است. شاید در طول یک حمله، سطح اسید اوریک خون طبیعی باشد.
درمان نقرس چیست
درمان Gout با دارو های ضد التهابی غیراستروئیدی یا گلوکوکورتیکوئید ها یا کلشی سین، علائم نقرس را بهبود می بخشد. بعد از فروکش کردن حمله حاد می توان سطح اسید اوریک را با تغییر سبک زندگی، کاهش داد. آلوپورینول یا پروبنسید برای فردی که درگیر حملات مکرر نقرس است، تجویز می شود. رژیم غذایی سرشار از لبنیات کم چرب و ویتامین سی مانع ایجاد حمله نقرس را می شود.
در کشور های توسعه یافته، دو درصد از جمعیت در برهه ای از زندگی در گیر نقرس می شوند – علی الخصوص در دهه های اخیر.
علائم و نشانه های نقرس
علائم و نشانه های نقرس
نقرس به چند شکل بروز می کند :
آرتریت التهابی حاد – مفصل قرمز، حساس، داغ، متورم
مفصل متاتارسوفالانژیال – در پایه انشگت شست پا، ساختار های میانی پا مثل استخوان های میخی شکل
پاشنه پا، زانو، مچ دست و انگشتان هم تحت تأثیر نقرس قرار می گیرند. پائین آمدن دمای بدن در طول شب دلیل شروع حمله نقرس در این زمان است. خستگی و تب بالا جزء لاینفک بیماری نقرس هستند.
افزایش طولانی مدت سطح اسید اوریک سبب ایجاد توفی و توفی گسترده به دلیل ساییدگی استخوان منجر به آرتریت مزمن می شود. افزایش سطح اسید اوریک منجر به رسوب کریستال ها در هر دو کلیه شده و سنگ کلیه یا نفروپاتی حاد ناشی از اسید اوریک ایجاد می شود.
علت ببیماری نقرس چیست
علت اصلی نقرس ، کریستالیزه شدن اسید اوریک است. این عارضه به دلیل رژیم غذایی، استعداد ژنتیکی، دفع ناکافی ادرار ترش، نمک های اسید اوریک رخ می دهد. به احتمال زیاد دفع ناکافی اسید اوریک توسط کلیه، علت اصلی هیپراوریسمی است. در حالی که ده درصد افراد مبتلا به هیپراوریسمی در طول زندگی شان دچار نقرس می شوند. این خطر بسته به درجه هیپراوریسمی، متفاوت است.
سبک زندگی در بیبماری نقرس
تقریبا ده درصد از موارد نقرس به تغذیه ربط دارد – مصرف الکل، نوشیدنی های شیرین شده با شکر، گوشت، غذا های دریایی. ماهی کولی خشک، میگو، گوشت اندام های داخلی، قارچ خشک، جلبک دریایی، و مخمر آبجو، سرشار از پورین بوده و مقدار زیادی اسید اوریک تولید می کنند. مرغ و سیب زمینی هم با این بیماری مرتبط هستند. تروما های فیزیکی و جراحی، محرک نقرس محسوب می شوند.
در سال 2000 به این نتیجه رسیدند که رژیم غذایی حاوی سبزیجات با پورین متوسط (لوبیا، نخودفرنگی، عدس، اسفناج) و کل پروتئین های غذایی به ایجاد نقرس ربط ندارند. مصرف الکل به شدت باعث افزایش خطر ابتلاء به نقرس می شود. خطر ناشی از خوردن شراب تا حدودی کمتر از آبجو یا مشروبات الکلی است. شیر خشک بدون چربی غنی شده با گلیکوماکروپپتید و عصاره چربی شیر G600 درد را کاهش می دهد ولی عامل اسهال و تهوع است.
ظاهرا تناسب اندام، وزن، مصرف لبنیات کم چرب و قهوه و ویتامین ث از خطر ابتلاء به نقرس کم می کنند. مصرف مکمل های ویتامین سی تأثیر قابل توجهی روی افرادی که از قبل نقرس داشتند، ندارد. بادام زمینی و نان قهوه ای و میوه اثر محافظتی دارند – با کاهش مقاومت به انسولین.
گذشته از رژیم غذایی و سبک زندگی، عود حملات نقرس با آب و هوا مرتبط است. دمای بالا و رطوبت نسبی پائین باعث افزایش خطر حمله نقرس می شوند.
ژنتیک در بیماری نقرس چه تاثیری دارد
نقرس تا حدی ژنتیکی است – 60% از تغییرات سطح اسید اوریک. تغییر در ژن های SLC2A9 و ABCG2 و SLC22A12، خطر ابتلاء به نقرس را دو برابر می کند. کاهش جذب اورات یا ترشح بدون ممانعت اورات، پایین آمدن سطح اسید اوریک خون را در پی دارد. اختلالات ژنتیکی نادر همراه نقرس عبارتند از: نفروپاتی خانوادگی هیپراوریسمی نوجوانان، بیماری کلیه کیستیک مدولاری، فعالیت بیش از حد فسفوریبوزیل پپروفسفات سنتتاز، کمبود هیپوگزانتین گوانین فسفوریبوزیل ترانسفراز.
وضعیت های پزشکی این Gout
سندرم متابولیک ترکیبی از چاقی شکم ، فشار خون بالا، مقاومت به انسولین و سطوح غیرطبیعی چربی در 75% موارد بیماری نقرس رخ می دهد. مسمومیت با سرب، نارسایی کلیوی، کم خونی همولیتیک، پسوریازیس، پیوند عضو توپر، پلی سیتمی از دیگر بیماری های همراه با نقرس هستند. شاخص توده بدنی بیشتر یا مساوی 35، خطر ابتلاء به نقرس در مرد ها را سه برابر می کند. اثر مضر سرب بر عملکرد کلیه هم از عوامل خطر بیماری نقرس محسوب می شود.
پاتوفیزیولوژی بیماری نقرس
نقرس یک اختلال در متابولیسم پورین است. اسید اوریک به شکل مونوسدیم اورات کریستالیزه شده و توفی در مفاصل، تاندون ها، بافت های اطراف آن تشکیل می شود. حلقه ای از پروتئین دور توفی ها شکل گرفته و این مانع از اثر متقابل کریستال ها با سلول ها شده و جلوی التهاب را می گیرد. کریستال های بدون پوشش به دلیل آسیب فیزیکی خفیف به مفصل یا استرس جراحی یا تغییرات سریع در سطح اسید اوریک، از توفی های محصور شده جدا می شوند. یک واکنش التهابی موضعی به واسطه سیستم ایمنی در ماکروفاژ ها ایجاد می شود.
دمای پائین، تغییرات سریع در سطح اسید اوریک، اسیدوز، هیدراتاسیون مفصلی و پروتئین های ماتریکس خارج سلولی به عنوان محرک های مهم در اپیزود های حاد آرتریت شناخته شده اند. افزایش رسوب در دما های پائین علت درگیر شدن مفاصل پا در بیماری نقرس است. تروما، جراحی، شیمی درمانی، مصرف دیورتیک ها، عوامل کم و زیاد شدن سطح اسید اوریک هستند. داروی فبوکسوستات منجر به حمله حاد نقرس می شود. مسدود کننده های کانال کلسیم و لوزارتان با خطر کمتر ابتلاء به نقرس همراه هستند.
تشخیص نقرس در فرد مبتلا به هیپراوریسمی و پوداگرا، مثل آب خوردن است. عکس برداری ساده با اشعه ایکس به درد تشخیص نقرس نمی خورد (البته ساییدگی استخوان را نشان می دهد)، آنالیز مایع سینوویال لازم است.
مایع سینوویال
وجود کریستال های مونوسدیم اورات در مایع سینوویال یا توفوس، نشان تشخیص قطعی نقرس است. نمونه مایع سینوویال با استفاده از روش آرتروسنتز از مفاصل ملتهب گرفته می شود. این کریستال ها، مورفولوژی سوزنی شکل و انکسار مضاعف منفی قوی دارند. مایع باید بلافاصله پس از آسپیراسیون بررسی شود چون دما و پی اچ روی حلالیت آن تأثیر دارند.
تست خون
با این که هیپراوریسمی یکی از ویژگی های کلاسیک بیماری نقرس است، بیشتر افراد با سطح بالای اسید اوریک هرگز دچار نقرس نمی شوند. کاربرد تشخیصی اندازه گیری سطح اوریک محدود است. این آزمایش های خون برای تشخیص نقرس انجام می شوند: شمارش گلبول های سفید خون، الکترولیت ها، عملکرد کلیه، سرعت رسوب گلبول های قرمز. با این حال، هم گلبول های سفید خون و هم سرعت رسوب گلبول قرمز به دلیل نقرس افزایش پیدا می کنند – در غیاب عفونت.
تشخیص افتراقی بیماری نقرس
تشخیص افتراقی بیماری نقرس
آرتریت سپتیک مهم ترین تشخیص افتراقی در نقرس است – در افرادی که علائم عفونت دارند یا با درمان، بهتر نشده اند. رنگ آمیزی گرم و کشت مایع سینوویال برای کمک به تشخیص انجام می شود. آرتریت روماتوئید و آرتریت پسوریاتیک و آرتریت واکنشی و روماتیسم پالیندرومیک، بیماری های مشابه نقرس هستند. توفی نقرسی (زمانی که در مفصل قرار ندارد) با کارسینوم سلول بازال یا دیگر نئوپلاسم ها اشتباه گرفته می شود.
پیشگیری از نقرص
با پرهیز کامل از مصرف نوشیدنی های الکلی، کاهش مصرف فروکتوز و ساکارز و غذا های حیوانی غنی از پورین، احتمال ابتلاء به بیماری نقرس کمتر می شود. کاهش وزن و مصرف لبنیات، ویتامین سی، قهوه، گیلاس در پیشگیری از حملات نقرس دخیلند. نقرس در نتیجه آپنه خواب و از کانال آزاد شدن پورین ها از سلول های فاقد اکسیژن به وجود می آید. درمان آپنه، دفعات حملات نقرس را کاهش می دهد.
دارو های مورد استفاده برای بیماری نقرص
هیدروکلروتیازید، نیاسین، آسپیرین، بازدارنده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین، بتا بلاکر ها، ریتوناویر، پیرازینامید، سیکلوسپورین، تاکرولیموس خطر ابتلاء به نقرس را افزایش می دهند. مصرف بیش از حد مکمل های ویتامین دی باعث بروز هیپراوریسمی می شود.
این دارو ها برای پیشگیری از اپیزود های بیشتر نقرس تجویز می شوند: آلوپورینول، پروبنسید، فبوکسوستات، بنزبرومارون، کلشی سین. فردی که دو بار دچار حمله نقرس نشده، نیازی به مصرف طولانی مدت دارو ندارد مگر این که تغییرات مخرب مفصلی، توفی، نفروپاتی اورات وجود داشته باشد. یک تا دو هفته بعد از بهبود حمله حاد نقرس، مصرف دارو را آغاز کرده و سه تا شش ماه همراه با یک داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی یا کلشی سین ادامه دهید. اگر دارو ها در زمان حمله به صورت مزمن مصرف می شوند، بهتر است بیمار به این روش درمانی وفادار بماند.
در طول حمله حاد نقرس ، مصرف آلوپورینول را شروع نکنید. آلوپورینول، تولید اسید اوریک را مسدود می کند. درمان طولانی مدت با آن بی خطر است و به خوبی تحمل می شود. آلوپورینول به افراد مبتلا به اختلالات کلیوی یا سنگ اورات هم توصیه می شود. نژاد کره ای، هان – چینی، تایلندی نسبت به داروی آلوپورینول، حساسیت شدید پوستی دارند.
فبوکسوستات به درد فردی می خورد که توان تحمل آلوپورینول را ندارد. مرگ و میر با فبوکسوستات در قیاس با آلوپورینول بیشتر است. با این که فبوکسوستات در طول درمان اولیه، نقرس را شعله ور تر می کند اما سطح اورات را پایین می آورد.
پروبنسید با اثرگذاری کمتر از آلوپورینول، یک عامل خط دوم است. در صورت کمبود ترشح اسید اوریک، از پروبنسید استفاده کنید. این دارو به درد بیمار دچار سنگ کلیه نمی خورد. پروبنسید همراه با آلوپورینول ، یک درمان ترکیبی محسوب می شود.
پگلوتیکاز گزینه مناسب حال بیمار کم تحمل است. پگلوتیکاز، یک عامل خط دوم است. پگلوتیکاز هر دو هفته یک بار به صورت تزریق داخل وریدی تجویز می شود. در کاهش سطح اسید اوریک و توفی مفید است.
لزینوراد به همراه فبوکسوستات برای رفع توفی Gout مفید است، نه ترکیب لزینوراد با آلوپورینول. لزینوراد با پیشگیری از جذب اسید اوریک در کلیه ها، سطح اسید اوریک خون را کاهش می دهد. در صورت عدم دستیابی به سطح هدف اسید اوریک در بیمار مبتلا به نقرس، لزینوراد همراه با آلوپورینول تجویز می شود. بیماری کلیوی اثر جانبی لزینوراد است.
درمان بیماری نقرس
تسکین علائم حمله حاد نقرس ، هدف اولیه درمان نقرس است. دارو با کاهش سطح اسید اوریک سرم از حملات مکرر پیشگیری می کند. نیم ساعت استفاده از کمپرس یخ از شدت درد ناشی از نقرس کم می کند – چند بار در طول روز. دارو های ضدالتهابی غیراستروئیدی، کلشی سین، گلوکوکورتیکوئید ها برای درمان نقرس حاد تجویز می شوند. گلوکوکورتیکوئید ها در قیاس با دارو های ضدالتهابی غیراستروئیدی بی خطر تر هستند. آلوپورینول، فبوکسوستات، پروبنسید برای جلوگیری از ابتلاء به بیماری نقرس توصیه می شوند. درمان قطعی نقرس از طریق کاهش سطح اسید اوریک ممکن است. مصرف مکمل های غذایی لزوما روی بیمار مبتلا به نقرس تأثیر ندارد.
دارو های ضدالتهابی غیراستروئیدی درمان خط اول برای بیماری نقرس هستند – ایندومتاسین یا ایبوپروفن. بهبود طی چهار ساعت مشاهده می شود! دوره درمان نقرس با دارو های ضدالتهابی غیراستروئیدی یک تا دو هفته است. مصرف این دارو ها به کار افراد درگیر خون ریزی دستگاه گوارش، نارسایی کلیه، نارسایی قلبی نمی آید. مصرف یک مهارکننده پمپ پروتون اضافی برای فرد دچار بیماری التهاب معده ای روده ای مفید است. کوکسیب ها اثرات کناری کمتری دارند.
ناراحتی دستگاه گوارش ناشی از کلشی سین، مصرف دوز های بالای این دارو را محدود کرده است. کلشی سین با آتورواستاتین و اریترومایسین تداخل دارد.
گلوکوکورتیکوئید ها به اندازه دارو های ضدالتهابی غیراستروئیدی مؤثر هستند. تزریق گلوکوکورتیکوئید ها به داخل مفصل منجر به بهتر شدن نقرس می شود – البته بعد از رد شدن عفونت مفصل. در کوتاه مدت، گلوکوکورتیکوئید ها هیچ اثر جانبی ای ندارند.
کاناکینوماب در تسکین درد و کاهش تورم مفاصل اثربخش است اما سبب افزایش کمردرد، سردرد، فشار خون بالا می شود. البته نسبت به دوز های معمول دارو های ضدالتهابی غیراستروئیدی، عملکرد ضعیف تری دارد. این دسته از دارو ها برای درمان نقرس، زیادی گران هستند!
پیش آگهی از یبماری نقرس
بدون درمان، حمله حاد نقرس طی پنج تا هفت روز برطرف می شود. نیمی از بیماران طی یک سال، حمله دوم را هم تجربه می کند. افراد مبتلا به نقرس در معرض خطر ابتلاء به هیپرتانسیون، دیابت شیرین، سندرم متابولیک، بیماری های قلبی عروقی، نارسایی کلیوی قرار دارند. مصرف دارو هایی که اورات را کاهش می دهند، روی احتمال ابتلاء به بیماری های قلبی عروقی تأثیر می گذارند – به دلیل ارتباط آن با مقاومت به انسولین و چاقی.
اپیزود های نقرس حاد بدون درمان به نقرس مزمن تبدیل می شوند – تخریب سطوح مفصلی، تغییر شکل مفصل، توفی بدون درد. در 30% کسانی که پنج سال درمان نشده اند، توفی ها در لبه گوش، روی زوائد اولکرانون یا تاندون های آشیل نمایان می شوند. شاید توفی ها با درمان تهاجمی برطرف شوند. رسوب اسید اوریک ناشی از پایین بودن pH ادرار باعث بروز سنگ کلیه در ده تا چهل درصد افراد درگیر نقرس می شود – یا شاید دیگر مشکلات کلیوی.
اپیدمیولوژی
میزان نقرس از 1990 تا 2010 دو برابر شد. هم اکنون این میزان در مردان بالای سی سال و زنان بالای پنجاه سال، دو درصد است. در 2013 تقریبا شش میلیون نفر گرفتار نقرس شدند – به دلیل بالا رفتن امید به زندگی، تغییر در رژیم غذایی، افزایش سندرم متابولیک و فشار خون بالا. سن، نژاد، فصل سال روی نرخ ابتلاء به نقرس تأثیر می گذارند.
در آمریکا احتمال ابتلاء به نقرس در مرد های آفریقایی تبار دو برابر مرد های اروپایی تبار است. میزان ابتلاء بین پلی نزیایی ها بالا است اما نقرس در بومیان استرالیا نادر است. بیماری نقرس در چین، پولینزی و مناطق شهری جنوب صحرای آفریقا شایع شده است. حملات نقرس به دلیل تغییرات فصلی در رژیم غذایی، مصرف الکل، فعالیت بدنی، دما بیشتر در بهار رخ می دهند.
در تایوان و سنگاپور و هنگ کنگ، افراد بیشتری دچار نقرس می شوند.
تاریخچه بیماری نقرس
تاریخچه بیماری نقرس
اصطلاح نقرس برای بار اول، حدود سال 1200 در اثر راندولفوس بوکینگ دیده شد. نقرس از کلمه لاتین به معنی قطره گرفته شده است – چکیدن یک ماده بیماری زا از خون به داخل و اطراف مفاصل.
در دوران باستان از نقرس به عنوان بیماری پادشاهان یاد می کردند. برداشت پاپیروس ابرس و پاپیروس ادوین اسمیت از آرتریت اولین مفصل متاکارپوفالانژیال یکی نبود. ایمهوتپ در متون مصری به نقرس اشاره کرده است. بقراط در کتاب کلمات قصار درباره عدم وجود بیماری نقرس در خواجه ها و زن ها (قبل از یائسگی) نوشته است. آلوس کورنلیوس سلسوس ارتباط نقرس با الکل، شروع دیرهنگام بیماری در زنها و مشکلات کلیوی مرتبط با آن را شرح داده است.
ادرار غلیط با رسوب سفید نشان دهنده درد و بیماری در ناحیه مفاصل یا احشاء است. مشکلات مفصلی در دست ها و پا ها مکرر و مداوم هستند، مثل پوداگرا و چیراگرا. این بیماری ها به ندرت به پسر ها قبل از تجربه اولین سکس با جنس مخالف و به زن ها بعد از قطع عادت ماهانه، حمله می کنند. بعضی از مرد ها با پرهیز از شراب و می انگبین و رابطه جنسی تا آخر عمر از نقرس فاصله می گیرند.
در 1669 یک پزشک انگلیسی به نام بنجامین ولز کتابی درباره نقرس نوشت، به نام: رساله ای در باب نقرس یا آسیب مفصلی. در 1683 دکتر توماس سیندهام وقوع نقرس در نیمه شب و تمایل بیماری به ابتلا ی مردان مسن تر را شرح داد:
بیمار نقرسی عموما پیرمرد یا مردی است که در جوانی خود را فرسوده کرده و اکنون به پیری زودرس دچاره شده است – فردی که عادت های بی بند و بار داشته، مثل زیاده روی و افراط زودهنگام در روابط جنسی و امیال فرساینده. بیمار به رختخواب رفته و راحت می خوابد. حدود ساعت 2 بامداد با درد شدید در انگشت شست پا، پاشنه، مچ یا روی پا از خواب بیدار می شود. درد مانند دررفتگی است و انگار آب سرد روی قسمت هایی از بدن ریخته باشد. تب و لرز خفیف به دنبال درد می آید. شب را با عذاب، بی خوابی، چرخاندن عضو آسیب دیده و تغییر مداوم بدن می گذراند. این سو آن سو شدن در رختخواب به اندازه درد مفصل آسیب دیده طاقت فرسا است و با آغاز تشنج، بدتر می شود.
توماس ماریات در قرن هجدهم انواع نقرس را دسته بندی کرد:
نقرس یک بیماری مزمن است که بیشتر پا ها را درگیر می کند. این بیماری در صورت حمله به زانو ها، دست ها، آرنج، شانه، پشت یا کمر به ترتیب گوناگرا، چیراگر، اوناگرا، اوماگرا، لومباگو نامیده می شود.
در 1679 آنتونی ون لیوونهوک برای اولین بار ظاهر میکروسکوپی کریستال های اورات را توصیف کرد. در 1848 آلفرد بارینگ گارود، اسید اوریک اضافی در خون را علت بیماری نقرس دانست.
حیوانات دیگر
حیوانات توانایی تولید اوریکاز (تجزیه کننده اسید اوریک) را دارند، در نتیجه نقرس در بیشتر آنها نادر است – به استثناء انسان و دیگر میمون های بزرگ. ماهی ها، دوزیستان و پستانداران غیرنخستی هم اوریکاز دارند. می گویند نمونه ای از تیرانوسوروس به نقرس مبتلا بوده است.
پژوهش
آناکینرا، کاناکینوماب، ریلوناسپت برای درمان نقرس در دست مطالعه اند. کاناکینوماب در مقایسه با دوز پائین گلوکوکورتیکوئید، پیامد های بهتری دارد البته با 5000 برابر هزینه بیشتر! استفاده از آنزیم راسبوریکاز محدود است ولی سبب ایجاد پاسخ ایمنی می شود. نسخه هایی با آنتی ژنیک کمتر در حال توسعه اند.
